モートン病を評価する。趾間神経の絞扼とマルダークリック、前足部痛の鑑別

前足部の痛み・しびれは原因が複数あります。臨床ではモートン病を、絞扼性神経障害として、病態・評価・鑑別・保存療法に分けて整理します。

病態：趾間神経の絞扼

モートン病は、総底側趾神経が深横中足靭帯の下で機械的刺激を受け、神経周囲の線維化（いわゆる神経腫様変化）をきたした状態です。第3・4中足骨頭間に好発し、ここは内側・外側からの神経が合流して太く、可動性の差で負担が集中しやすいとされます。

荷重や蹴り出しで中足骨頭間が圧迫されると、足趾へ放散する灼熱痛・しびれが生じます。先の細い靴やヒール、開帳足、前足部への荷重集中が増悪に関わります。女性に多い傾向があります。

まなぶ先生

前足部の痛みで、モートン病か中足骨頭部の問題か迷うことがあります。

教子先生

私は趾間のしびれや放散があるかで、神経側を意識しています。

瀬谷崎

部位と症状の質が手がかりですね。趾間（とくに第3・4）に圧痛があり足趾へ灼熱痛・しびれが放散し、マルダークリックが出れば神経側を考える。中足骨頭直下の圧痛で胼胝を伴うなら中足骨頭部痛、限局した骨の叩打痛なら疲労骨折を疑う。放散の有無で分けるのが起点です。

疫学と自然経過（期待値の設定）

中年女性に多く、履物の影響が大きい症状です。履物の見直しやパッド・インソールで軽快する例がある一方、神経の変化が進んだ例は保存療法で改善しにくいこともあります。

「履物・荷重の見直しで改善が期待できるが、進行例は保存で取りきれないこともあり、注射や手術が選択肢になる」という見通しを共有しておくと、段階的な相談につなげられます。

評価：単独所見で決めない

• 趾間の圧痛：第3・4趾間（次いで第2・3）の中足骨頭間の圧痛
• マルダークリック：前足部を内外側から圧迫し、足趾の症状再現とクリック
• 症状の質：足趾へ放散する灼熱痛・しびれ、「小石を踏む感じ」
• 増悪因子：先細・ヒールの履物、長時間の立位・歩行
• 足部：開帳足、前足部への荷重集中、胼胝の分布

所見は組み合わせて解釈します。趾間の圧痛と放散症状、マルダークリックが揃うほど神経側を支持しますが、画像（必要に応じて）と合わせて鑑別します。

鑑別（外せないもの）

• 中足骨頭部痛（メタタルサルジア）：中足骨頭直下の圧痛・胼胝
• 中足骨疲労骨折：限局した骨の叩打痛、運動歴
• MTP関節滑膜炎・不安定（第2趾など）、関節リウマチ
• Freiberg（フライバーグ）病（中足骨頭壊死）：若年の中足骨頭部痛
• 足根管症候群など近位の神経障害、腰由来の放散

介入：履物と荷重を設計する

神経への機械的刺激を減らすことが軸です。履物と荷重の見直しを中心に組み立てます。

• 履物指導：足趾の幅にゆとり、ヒールを抑える（増悪因子の除去）
• パッド・インソール：中足骨パッドで中足骨頭間を広げ、神経への圧を分散
• 荷重・歩行：前足部への荷重集中を減らす、足部内在筋の運動
• 運動連鎖：足部アライメント・後足部の影響も評価
• 連携：保存で取りきれない例は注射や手術の適応評価を整形外科へ

まなぶ先生

中足骨パッドは、どの位置に当てるか迷うことがあります。

教子先生

靴の指導はしても、なかなか変えてもらえないのが悩みです。

瀬谷崎

パッドは中足骨頭のやや手前に置いて、頭間を広げて神経への圧を抜くのが基本ですね。靴は「おしゃれを全部やめて」でなく、痛みの強い日や長時間歩く日だけでも幅のある靴に、と現実的な落としどころを一緒に決めると続きやすいです。

前足部痛を「神経か骨か」で分ける

モートン病は、趾間の圧痛と足趾への放散、マルダークリックを症状に結びつけて絞り込みます。中足骨頭部痛や疲労骨折との鑑別を押さえ、履物と荷重の見直しから組み立てます。難治例は整形外科へつなぎます。