変形性膝関節症の痛みは軟骨だけではない。膝の内側・前側・後ろ側で見るポイント

変形性膝関節症では、画像上の変形や関節裂隙の狭小化に目が向きやすくなります。

もちろん、画像所見は重要です。

ただ、患者さんが感じている痛みを考える時に、「軟骨がすり減っているから痛い」とだけ説明すると、かなり粗くなります。

軟骨そのものには神経支配が乏しいため、痛みの発生源としては、滑膜、軟骨下骨、半月板、関節包、靭帯、膝蓋下脂肪体、筋腱、筋膜、神経系などを含めて考える必要があります。

変形性膝関節症は、関節全体で起きる

変形性膝関節症は、軟骨だけの問題ではありません。

近年は、軟骨、軟骨下骨、滑膜、半月板、靭帯、関節包、筋腱、膝蓋下脂肪体などを含む、関節全体の疾患として考えられています。

つまり、画像で軟骨の変化が見つかったとしても、痛みの主な発生源が軟骨周辺だけにあるとは限りません。

滑膜炎が強い人もいれば、膝蓋下脂肪体が敏感になっている人もいます。鵞足部や腸脛靭帯周辺、半膜様筋周辺に圧痛が強い人もいます。

この分け方がないと、すべてを「年齢だから」「軟骨だから」で片づけてしまいます。

そうなると、変えられる要素まで見落としてしまう可能性があります。

膝OAで候補になる疼痛源

変形性膝関節症の痛みは、一つの組織だけで説明できないことが多いです。

関節内の組織も、関節外の組織も、疼痛源になりえます。

関節内に問題があるから、関節外を見なくてよいわけではありません。

逆に、鵞足部や腸脛靭帯付着部に圧痛があるからといって、関節内の問題を見なくてよいわけでもありません。

膝OAでは、複数の疼痛源が重なっている前提で見た方が安全です。

圧痛部位は、痛みの地図になる

膝OAでは、圧痛部位を丁寧に見ることで、どの組織に負担が集まっているかを推測しやすくなります。

例えば、内側関節裂隙、膝蓋下脂肪体、鵞足、内側半月板周辺、MCL、半膜様筋停止部、膝窩筋、腸脛靭帯付着部などです。

圧痛は確定診断ではありません。

ただ、痛みの分布や動作痛と合わせることで、介入の優先順位を考える材料になります。

• 内側関節裂隙の圧痛
• 膝蓋下脂肪体周辺の圧痛
• 鵞足部や内側近位脛骨周辺の圧痛
• 半膜様筋停止部や膝窩内側の圧痛
• 膝窩筋や外側後方の圧痛
• 腸脛靭帯付着部や外側半月板周辺の圧痛
• 膝蓋大腿関節周辺、内外側膝蓋支帯の圧痛

圧痛部位を確認する時は、単に「痛いところ探し」にならないようにします。

その部位に負担がかかる動作は何か。歩行や立ち上がりで再現されるか。介入で変化するか。ここまで見て、ようやく臨床的な意味が出てきます。

膝蓋下脂肪体は、見落とされやすい痛みの候補

膝蓋下脂肪体は、膝の前方、膝蓋腱の深部にある脂肪組織です。

単なるクッションのように見られることもありますが、膝OAにおいては炎症や痛みと関係する組織として注目されています。

膝の前方痛、伸展終末での痛み、膝蓋腱周辺の圧痛、膝の腫れぼったさがある場合は、膝蓋下脂肪体周辺も見たいところです。

変形性膝関節症では、痛みを減らすために関節全体の状態を見ます。

膝蓋下脂肪体も、その中の一つです。

内側だけでなく、外側と後方も見る

膝OAというと、内側型をイメージしやすいかもしれません。

実際、内側関節裂隙や鵞足部、MCL周辺を確認する場面は多いです。

ただ、膝の痛みは内側だけとは限りません。

外側半月板、腸脛靭帯付着部、外側膝蓋支帯、膝窩筋、腓腹筋外側頭、ファベラ腓骨靭帯など、外側・後方の組織も候補になります。

「膝OAだから内側」と決めすぎると、別の疼痛源を見落とします。

画像所見ではなく、患者さんが今困っている動作と痛みの場所から、評価を組み立てる必要があります。

痛みの地図を、介入の優先順位に変える

圧痛部位を確認する目的は、病名を増やすことではありません。

介入の優先順位を決めることです。

立ち上がりで内側が痛い人と、階段で膝蓋下が痛い人と、深く曲げると膝窩部が痛い人では、同じ膝OAでも見方が変わります。

• どの動作で痛むのか
• どの部位に圧痛があるのか
• 腫れや熱感があるのか
• 膝の伸展・屈曲制限はどちらが強いのか
• 歩行時に膝内側・外側・前方のどこへ負担が出るのか
• 体重、活動量、筋力、恐怖感がどう関わっているのか

こうして整理すると、同じ変形性膝関節症でも、介入の内容は一人ひとり変わります。

関節内の炎症が強そうなら負荷量の調整が必要です。

膝蓋下脂肪体周辺が敏感なら、伸展終末の刺激や膝前方の圧迫を見直します。

鵞足や半膜様筋周辺に負担が集まっているなら、歩行、下腿三頭筋、股関節、足部の影響も見ます。

膝OAは「変形」ではなく「今の痛み」を見る

変形性膝関節症という名前がつくと、どうしても変形そのものに目が向きます。

でも、臨床で見たいのは、患者さんが今どの動作で、どこに、どんな痛みを感じているかです。

画像所見は大事です。

ただ、それだけで痛みの説明を終えると、変えられる要素を見落とします。

滑膜、軟骨下骨、半月板、膝蓋下脂肪体、鵞足、腸脛靭帯、半膜様筋、膝窩筋、筋力、活動量、歩き方。

これらを総合して、今の痛みの地図を作る。

膝OAを見る時は、この視点を持っておきたいところです。