DGS（深殿部症候群）の診断はどこまで詰められるのか。立ち仕事で改善が頭打ちの梨状筋症候群疑いから

相談されたのは、立ち仕事の患者さん2名です。どちらも仕事が休みの日は痛みがなく、立位が長く続くと殿部の痛みが強くなります。ある程度までは良くなったものの、そこから変わらない状態が続いていました。

施術者は圧痛点をすべて確認して印をつけ、温かくなるまで7分ほど超音波（0.75W/cm²＝ワット毎平方センチメートル）を当てる方法を試していました。直後は楽になるのですが、効果があまり持続しない、という経過です。

• 立ち仕事の2名。仕事が休みの日は症状が出ない
• 立位が長く続くと殿部の痛みが強くなる
• 圧痛の中心は双子筋の少し上。殿部としては比較的上方
• 圧痛点への超音波で直後は楽になるが、効果が持続しない
• 伸長で症状に関わる所見はあった一方、収縮時痛の確認はまだだった

まなぶ先生

立位で悪化して、休むと出ない。DGS（深殿部症候群）疑いとしては筋の通った経過に見えます。ただ、超音波で楽になるのに持続しないのが気になりますね。狙いが外れているのか、そもそも持続させる性質の介入ではないのか。

教子先生

圧痛の位置も双子筋の少し上で、思ったより上方です。梨状筋そのものを捉えているのか、判断が割れそうな場所ですよね。

瀬谷崎

まず前提の共有からさせてください。DGSの判断は、実はかなり難易度が高いんです。どこまでは詰められて、どこからは詰められないのか。検討の中心はそこでした。

DGSの診断は、なぜ難易度が高いのか

DGSは、殿部の深いところで坐骨神経が刺激や絞扼を受ける病態の総称です。検討の場では「関節痛を疑う、と言っているくらい抽象度の高い概念」という表現が出ました。かつて梨状筋症候群と呼ばれてきた領域ですが、実際には梨状筋のほかに内閉鎖筋、線維性バンドなど、候補になる組織が複数あります。

しかも、梨状筋症候群まわりの検査は感度（症状のある人を陽性と拾う割合）や特異度（症状のない人を陰性と返す割合）が定まっていないものが多く、結果のばらつきも大きい。検査単体で白黒をつけにくい領域です。

線維性バンドに至っては、エコー（超音波画像装置）でも確認が難しく、仮に手術で存在が確認できたとしても、無症候性のバンドがどのくらいあるかという研究が見当たらない以上、存在がそのまま発症の原因だとは言い切れません。検討の場では「開けても分からない」という言い方で共有されました。

それでも積める根拠。3つの所見と、持続圧迫の反応

確定が難しい領域でも、疑いの確度を上げる手は残っています。まずは収縮・伸長・圧痛の3点をそろえて確認すること。本例では伸長に関わる所見と圧痛は取れていましたが、収縮時痛の確認、たとえばペーステスト（梨状筋の収縮時痛をみる検査）はまだでした。検査の選び方はフェアテストと優先順位の記事で扱っています。

教子先生

伸長側の所見が取れているなら、収縮テストを足すだけでも材料がひとつ増えますね。

まなぶ先生

圧痛だけだと決め手にしにくいのが殿部の深層ですよね。押せばどこかしら痛い方が多いので。

瀬谷崎

なので私は、圧痛点を持続的に圧迫して、少し時間が経ってから放散痛が出てくるかを見ます。出るようなら、DGSの可能性をひとつ積めると考えています。

持続的な圧迫で遅れて放散痛が出る所見は、検査的介入のひとつとして検討の場で共有されました。押した瞬間の痛みではなく、時間差で広がる痛みを手がかりにする、という見方です。研究で確立した検査ではなく臨床印象の域にありますが、単発の圧痛よりは神経の関与を考える材料になります。

超音波で楽になった。その変化をどう読むか

本例では、圧痛点への超音波0.75W/cm²のあとに患者さんが楽になっています。ここで気をつけたいのが、「効いた＝神経痛が良くなった」と読んでしまうことです。

検討の場で挙がったのは、神経の症状に特異的に効いたとは限らない、という読みでした。超音波で局所の血液供給が増えれば、使いすぎで血流が乏しくなっていた周囲の組織でも発痛物質が減り、痛みの閾値（痛みを感じはじめるライン）が上がることが考えられます。

頭打ちになったら、介入を重ねる前に評価へ戻る

直後は楽になるのに持続せず、改善が頭打ち。このとき同じ介入を続ける選択もありますが、検討の場の方向は、病態把握をもう少し絞る、つまり評価へ戻ることでした。

候補の見直しでは内閉鎖筋が挙がりました。SLR（下肢伸展挙上テスト）では梨状筋よりも先に内閉鎖筋が坐骨神経に接触するという研究があり、梨状筋か内閉鎖筋かの判断は慎重にする必要があります。腰仙椎の疾患を除外できているかの再確認も、最初の段階として重要です。

介入の面では、神経の滑走エクササイズが挙がりました。テンショナー（神経に張力をかける方法）ではなくスライダー（神経を滑らせる方法）を推す意見です。ただし殿部局所のトラブルがある程度落ち着いてからでないと、痛みを誘発するだけになりかねません。導入の時期を見きわめて使います。両者の違いは神経モビライゼーションの記事をどうぞ。

それでも厳しければ、有酸素運動や患者教育、股関節・腰椎・骨盤のアライメント修正など、こちらがある程度変化させられる要素へ働きかける方向も共有されました。患部だけを見続けるより、視野を広げるほうが打ち手は増えます。

まなぶ先生

確定できない領域だと認めたうえで、確かめられる所見を積んで、頭打ちなら評価に戻る。地味ですが、それが一番の近道なんですね。

瀬谷崎

分からないものを分からないと言えるのも、評価の精度のうちだと思っています。奇跡的に分かりやすい梨状筋症候群に出会えたらラッキーで、多くはそうではない。だからこそ、改善が止まったときを仮説を立て直す機会にしてもらえたらと思います。