70代・20年来の足底のしびれと痛み。長期化した症状の期待値と評価の順番

相談されたのは70代男性の症例です。20年ほど前から足の裏にしびれと痛みがあり、これまでにインソールを作ったものの、まったく効果がなかったと話しています。歩いても痛く、歩かなくても痛い。何をしても変わらない、という訴えでした。

場所はMP関節（中足趾節関節）の前側から足底の中央にかけてで、圧痛は第3趾のMP関節のあたりに強く出ます。足趾を反らせる方向に伸ばすと痛みが強まる所見もありました。担当者はラジオ波とストレッチングで筋を緩める施術を重ね、動きは上がったものの症状はあまり変わらず、10回ほどが経過していました。

• 20年来の足底のしびれと痛み。インソールでは効果を感じられなかった
• 歩いていても、歩いていなくても痛む。何をしても変わらないという訴え
• 圧痛は第3趾のMP関節（中足趾節関節）あたり。足趾を伸ばすと痛みが強まる
• 接地していなくてもしびれる。しびれは足底の内側寄り

まなぶ先生

圧痛の位置と、足趾を伸ばして痛みが強まるところだけ見れば、足底腱膜炎（いわゆる足底筋膜炎）を思わせる所見です。ただ、接地していなくてもしびれるというのが引っかかります。

教子先生

インソールで効果がなかったという経過も気になります。それに20年です。病態の検討と同じくらい、どこまでの改善を目標に置くかという話が必要になりそうですね。

瀬谷崎

そこなんです。20年続いた症状を丸ごと治すのは、正直に言って無理がある気がします。だからこそ、変えられる要素がどこかにあるのかを先に確かめたい症例だと思いました。

20年続く症状の期待値。丸ごと治すことより、変えられる要素

検討の場でまず話題になったのは、細かい病態の前に「そもそも治るのか」という点でした。20年痛かった症状を全部消しにいく目標設定には、無理があります。担当者自身も、10回の施術で変わらない経過に手詰まり感を抱えていました。

長期化した症例で先に置きたいのは、症状の全消失ではなく、条件を変えると症状が変わる要素を見つけることです。変わる要素が見つかれば、そこに介入の余地があります。見つからないまま同じ施術を重ねる選択は、取りにくくなります。

接地しなくても出るしびれ。足根管症候群の評価を取りにいく

接地していなくても出るしびれは、筋や筋膜の問題だけでは説明しにくい訴えです。しびれが足底の内側寄りにあることから、検討では足根管症候群、つまり内くるぶしの後ろで脛骨神経が絞扼される病態の評価を取りたい、という流れになりました。

実際、足関節を背屈するとしびれが誘発される感覚があり、エコー（超音波画像）では脛骨神経がやや太く見えた、という観察も共有されています。検査としては、トリプルコンプレッションテストの名前が挙がりました。脛骨神経の状態を見る誘発検査で、検討の場では特異度の高い検査だという臨床印象が共有されています。

もうひとつ指摘されたのは、歩いているときの痛みと、何もしていないときの痛みとで、本人の表現が違うように聞こえるという点です。ひとつの病態で全部を説明しようとせず、痛みとしびれ、荷重時と非荷重時を分けて確かめたい症例です。

まなぶ先生

足根管症候群を疑うとして、アーチとの関係はどう確かめますか。担当者はインソールのサンプルを床に置いて、その上で足踏みをしてもらったそうですが、変化がなかったと。

教子先生

その場の足踏み数回で判断してよいのか、私は自信が持てません。荷重のかかり方も普段の歩行とは別物ですし。

瀬谷崎

僕もその足踏みにどれぐらい意味があるかは分からないと思っています。それなら先に、アーチを保持した状態をきちんと作ってしまって、それで症状が変わるかを見たいです。

タオルとテーピングで、アーチと症状の関係を確かめる

検討で出た確認の手順は、次のようなものでした。

1. タオルでアーチを支える舟状骨の真下あたりにタオルを挟み、アーチを保持した状態で症状が変わるかをその場で見る。
2. テーピングで1日固定するタオルが当たること自体が痛い場合は、足底のアーチが低下しないようにテーピングでしっかり固定し、そのまま1日過ごしてもらう。
3. 変化を聞き取るこれで多少でも楽だったとなれば、アーチの低下と症状がつながっているという見立てに、かなりの確信が持てる。

アーチを保持すれば症状が減ると分かれば、アーチ形成系の施術へ根拠を持って進めます。検討の場では、足根管症候群であればアーチ保持系の施術で割と改善するイメージがある、という臨床印象も共有されました。丸ごと全部が良くなるかは別として、今より良くなる余地はある、という位置づけです。

変化する要素を見つけることが、この症例の目標になる

検討の終盤では、圧痛としびれが足底の内側にあることから、脛骨神経の枝が母趾外転筋の周囲で絞扼される可能性や、外側足底神経の枝の関与も話題に挙がりました。その場では文献を思い出しきれず、確認して後日共有することになっています。仮説を一本に絞りきらず、候補として持っておく段階です。

方針としては、まず脛骨神経の絞扼を第一候補に評価を進め、アーチの形成で症状が減るかどうかを見る。筋肉を緩めてどうこうという段階ではない、という方向で検討は落ち着きました。

なお、しびれが進行する場合や、評価で説明のつかない所見が残る場合には、医師の診察につなぐ前提で進めます。診断は医師の領分であり、私たちにできるのは、変えられる要素を見つけて確かめるところまでです。

まなぶ先生

20年来と聞くと身構えますが、やることは誘発検査とアーチの確認で、評価の手順そのものはいつもどおりなんですね。

教子先生

違うのは目標の置き方だけでしたね。ゼロを約束する代わりに、変わる要素をひとつずつ探す。担当者も方針を持ち帰りやすかったと思います。

瀬谷崎

この方は、いろいろな場所へ通ってきて、どこへ行けばいいのか分からなくなっていると聞きました。長期例で焦って治しにいくと、患者さんも私たちも消耗します。確かめられることをひとつずつ確かめて、変わる要素が見つかったらそこから積む。その順番を守るほうが、結局はご本人のためになると考えています。