NRS（数値評価スケール）が下がらない肩こり頭痛。QOL（生活の質）の向上を先に狙った実例

共有されたのは、NRS8程度の強い肩こりと、肩こりによる頭痛を訴える患者さんです。よくある動作時痛は特になく、動かさなくてもずっとつらい。動診を取れば突っ張りや痛みが何かしらは出るものの、それが主訴の頭痛に直結しているのかはよくわからない。確認のテストをしても、症状が出ているのかいないのかつかみにくいタイプでした。

• NRS（数値評価スケール）8程度の肩こりと、肩こりによる頭痛。主訴は頭痛
• 動作時痛ははっきりせず、徒手的に原因をひとつに絞り込むのが難しい
• 施術直後は比較的楽になるが、家に帰ると戻る
• 処方されている鎮痛剤（座薬）を使うと少し楽になる。ただし本人は使うことを良く思っていない
• 頭痛が出ると悪化が怖くなり、ランニングなどの運動をやめてしまう

動くと痛い、この検査で再現する、と手がかりがはっきりしていれば、原因の組織を絞り込んでいく通常の道筋に乗せられます。この方はそれが使えない。そこで検討では、徒手的に原因を絞り込むこと自体をいったん諦める、という判断がまず共有されました。そのうえで浮かび上がったのが、鎮痛剤への価値観と、運動による悪化への恐怖という2つの要因です。

まなぶ先生

徒手で原因が絞れないのにNRSは8。毎回数値を聞いても、こちらが手詰まりになりそうな症例ですね。気になるのは、効く薬を持っているのに「最後の手段」と思い込んでいるところです。

教子先生

運動もやめてしまっているんですよね。痛みそのものより、薬と運動にまつわる価値観のほうが生活を狭めているように見えます。

瀬谷崎

検討でもそこが焦点になりました。原因の組織を追い続けるより先に、この2つの価値観に働きかけようという方針です。

痛み止めが「最後の手段」になっている

この患者さんは、鎮痛剤の座薬を処方されていて、使えば少し楽になります。ところが薬を使うこと自体を良く思っておらず、頭痛が強くなって「もう痛み止めを使わないとどうしようもない」となってから、ようやく使う。効く薬を持っているのに、位置づけは常に最後の手段で、使うタイミングも毎回後手に回っていました。

使えば楽になるのに、使うたびに薬に頼ってしまったという感覚が残る。頭痛が来るたびに、薬を我慢するか、罪悪感とともに使うかの二択になります。これでは薬が効いても安心にはつながりません。

担当スタッフはこの方といろいろ話し、試しては経過を観察することを重ねました。そのなかで共有されたのが、この位置づけを逆にする働きかけです。「痛み止めを使わないとどうしようもない」ではなく、「痛み止めさえ使えば大丈夫」。同じ薬、同じ効き目でも、頭痛が来たときの構えがまるで変わります。

まなぶ先生

「使わないとどうしようもない」と「使えば大丈夫」。言っている内容はほとんど同じなのに、前者は追い詰められた人の言葉で、後者はお守りを持っている人の言葉ですね。

瀬谷崎

薬そのものは何ひとつ変えていません。変わったのは意味づけだけです。それでも、頭痛が来そうだという不安の段階から効いてくるのが面白いところだと思います。

「悪化しない」を実体験してもらう

もうひとつの働きかけは運動でした。もともとよく体を動かす方ですが、頭痛が出ると悪化への恐怖が先に立ち、痛くてランニングができなくなります。動かないので生活はさらに狭くなります。

ここでの声かけは「ちょっと試しにやってみてくれ」でした。理屈の説明で恐怖を解こうとするのではなく、まず何回か走ってもらう。結果は、別に良くはならなかったけれど、悪化もしない。この「悪化しない」という実体験がきいて、痛いけど動こう、に変わっていきます。

本人の実感は「今ちょっと走ってちょっと響くけど、これは別に長続きするものではないんだな」という言葉で報告されていました。響く感覚そのものは消えていないのに、その意味づけが変わったことで、走れるようになったわけです。

教子先生

口頭で「動いても大丈夫ですよ」と説明するのと、実際に走って悪化しなかった体験とでは、重みがまるで違いますね。

まなぶ先生

走っても良くはならなかったのに前進、というのが面白いところです。目標が「痛みを減らす」のままだったら、この試みは失敗に数えられてしまいます。

瀬谷崎

そうなんです。だからこの症例では、成果を測る軸をあらかじめQOL（生活の質）側に置き換えておく必要がありました。

数値を聞くほど、双方が「変わらない」に引っ張られる

報告では、この2つの価値観が少し変わったことで、頭痛はかなり楽になったとのことでした。ところが興味深いのはここからです。この方にNRSを聞くと、数値はあまり変わっていません。それでも本人は「少しずつ楽になってきました」と話すのです。薬への不安が減り、運動が戻り、できることは増えているのに、数値だけは動かない。

ここで毎回数値を確認し続けるとどうなるか。患者さんは8のままである事実を毎回自覚させられ、施術者も変えられていない事実を突きつけられます。数値を聞く行為そのものが、双方の注意を痛みに固定してしまうわけです。

変化の測り方を工夫する方法としては、指標動作をひとつ決めるやり方を別の記事で扱っています。また、記録や質問が症状への注目を強めてしまう場合がある点は、痛み日記の記事と重なるところです。

数値が動かないとき、目標の順番を入れ替えてみる

徒手的に原因を絞り込めず、NRSも動かない。それでも、薬とのつきあい方と運動への恐怖という2点に働きかけたら、生活のほうが先に広がりはじめた。あくまでひとつの症例の経過ですが、数値が動かない患者さんへの選択肢として共有する価値があると考えています。

休むことへの罪悪感を含めた患者教育の枠組みは、忍耐回避モデルの記事で扱っています。薬を使うことへの罪悪感も、我慢を良しとする価値観という意味で、根は同じところにあるのかもしれません。

瀬谷崎

NRSは便利な物差しですが、物差しを当てること自体が患者さんの注意を痛みに固定してしまう場面があります。数値が動かないときは、施術の内容を変える前に、目標と評価の軸を動かしてみる。この症例の経過に進展があれば、またご報告します。