休むことに罪悪感がある患者。忍耐回避モデルで考える患者教育の向き

相談のもとになった患者さんは、外側上顆炎（テニス肘）と診断された方です。障害者支援系の専門学校を出て、いまは派遣で軽作業に就いています。米の運搬やピッキング、ライブ会場でのチラシ配りなど、仕事の内容は日替わりです。肘の痛みがあり、重い物を持つ動作や字を書く動作で悪化する、という訴えでした。

ところが、疼痛誘発検査や確認検査では症状が変化せず、動作時痛は乏しい。一方で常時じんわりとした痛みがあり、夜間や一人でいる時間に痛みを強く感じる、という経過です。運動療法を続けてよいか、コミュニケーションで気をつけることはあるか。オンラインカンファレンスでの検討を追っていきます。

まなぶ先生

相談は具体的に2つでした。手関節のストレッチや可動域運動を続けてよいか、肘部に近い運動療法を継続してよいか。検査で再現できないのに常時痛いので、悪化させたら怖くて毎回迷います。

教子先生

気になるのは、夜間や一人の時に強く感じる点ですね。チラシ配りのような軽い作業でも悪化したという話も出ていて、力学的な負荷と痛みの出方が釣り合っていない。心理社会面もあわせて見たいケースです。

瀬谷崎

検討の流れとしては、このケースは運動療法を続けてよさそう、という方向でした。判断の軸はイリタビリティ、つまり刺激への過敏さです。そのうえで、患者教育の向きをどちらに取るか、という論点が出てきました。

イリタビリティが低ければ、運動療法は続けやすい

疼痛誘発検査で症状が再現されず、動作しても痛みが増悪しない。これはイリタビリティ（刺激感受性）が低い状態と考えられます。この場合、運動療法は続けやすく、むしろ「動いても悪化しなかった」という経験そのものが、痛みの解釈を良い方向に変える材料になり得ます。

痛いと感じることは悪化のサインだ、という受け取り方に傾くより、多少痛くても普段どおりだと思えたほうが、その後の経過に効いてくることが多い印象です。

恐怖回避モデルのおさらいと、その逆のタイプ

痛みを恐れて動作を避け、活動量が落ち、廃用が進んでさらに痛みに敏感になる。この悪循環が恐怖回避モデルで、対応する患者教育は「動いても大丈夫」を経験してもらう方向になります。

挙がったのは、その逆の可能性でした。痛みがあっても無理をして頑張り続け、休息が取れない。休むことに罪悪感を覚える。こうした反応は、耐え続けてしまうという意味でエンデュランス（忍耐）型と呼ばれます。

もしこのタイプに「動いても大丈夫」と伝えると、かえって頑張らせてしまいかねません。その場合に必要な患者教育は、逆向きの「休んでも大丈夫」になります。

見分けの材料は、説明モデルの聴取

どちらのタイプかを見分ける材料は、患者さん自身が痛みをどう捉えているかの聴き取りです。検討では、説明モデルを次の3つの要素で聴くという見方が示されました。

• 痛みをどんな言葉で描写するか
• その痛みの原因を、本人が何だと思っているか
• その痛みが生活の中でどんな機能的な意味を持っているか

たとえば、痛みがあることで初めて休む理由ができる、周囲に気遣ってもらえる、といった意味が背景にあることもあります。

実際の聴き方も具体的に挙がりました。痛いときは休むタイプか、それとも頑張ってしまうタイプか。休んでいる時に、ゆっくり休めてラッキーと思えているのか、それとも焦りや不安が増してくるのか。

この患者さんは、一人でいると不安が増してくる、休むと罪悪感がわく、と話していたそうです。学生時代も、勉強への不安から痛くても徹底的にやってしまう傾向があったといいます。

教子先生

忍耐回避で説明したくなりますが、当てはめてよいものか迷いますね。年末年始に2週間ほど、ほとんど肘を使わず休んでいた時期があって、それでも症状は変わらなかったそうなんです。

瀬谷崎

そこは僕も引っかかりました。ただ2週間の休みで変わるほど単純でもない気がしますし、年末年始は周囲も休んでいるので、罪悪感が生じにくい時期でもありますよね。だから、これで忍耐回避を否定できるとも言い切れない。当てはまりそうだけれど断定はしない、くらいの温度で持っておきたいところです。

動作そのものの修正も並行する

心理面に寄せすぎないことも確認されました。字を書く動作の負担が実際の力学的負荷に見合わないなら、書くときの力の入れ方が過緊張になっていないか、荷物の持ち方に無理がないか、実際にその場で再現してもらって観察する余地があります。

字を書く様子や物の持ち方を実演してもらい、力みが見えれば書き方や持ち方の修正で変わることもあります。この患者さんでは背屈の可動域が左右で大きく違っていたため、自動介助での背屈運動もあわせて検討されました。

• 疼痛誘発検査と増悪の有無でイリタビリティを見積もる
• 低ければ運動療法は続け、「動いても悪化しなかった」経験を積んでもらう
• 説明モデル（描写・原因の捉え方・機能的な意味）を聴き取り、避けるタイプか耐えるタイプかの見当をつける
• 耐えるタイプが疑わしければ「休んでも大丈夫」の教育と、有酸素運動など全身の運動療法を検討する
• 反証らしき情報が出たら、条件をそろえ直してから見立てを更新する
• 日常動作の過緊張は実演で確認し、動作修正も並行する

教育の向きは、患者の反応パターンで選ぶ

動けなくなるタイプと、頑張りすぎるタイプ。どちらも慢性的な痛みの背景になり得ますが、かける言葉は正反対です。

検査で再現できない痛みに出会ったら、イリタビリティで運動療法の可否を見積もりつつ、患者さんの痛みの捉え方を聴き取り、教育の向きを選ぶ。断定を急がず、留保を残しながら次の一手を決める。この二段構えが、検討の落としどころでした。

瀬谷崎

「動いても大丈夫」は便利な言葉ですが、頑張りすぎている人に掛けると逆効果になり得ます。その人の痛みが生活の中で何をしているか。そこまで聴けると、言葉の選び方が変わってくると思います。