中枢性感作がある患者への運動療法。受動的介入から能動的介入へ移す理由

中枢性感作そのものの概念は中枢性感作とは何かで扱いました。この記事はその続きにあたる、では現場で何をするか、の部分です。実際の検討をもとに進めます。

まなぶ先生

感作を疑う症例ほど、施術直後は良くても持ちが悪い印象があります。受動的な介入の限界なんでしょうか。

教子先生

マッサージ・鍼・電気をやり尽くして、それでも「腫れぼったい」「なんとなく変」という訴えが残る患者さん、確かにいますね。

瀬谷崎

検討の結論は、受動から能動へ比率を移す、でした。やめるのではなく、割合を変える。運動療法と有酸素運動を主役に近づけていく感じですね。

きっかけになった症例｜両下肢の腫れぼったさ

まず器質的な原因や循環障害を確認したうえで、実際には腫れていないのに腫れぼったく感じる点が話題になりました。症状の罹患期間が長く、両側性で、感覚鈍麻を伴う。こうした像は、中枢性感作の関与も考えたいところです。

なぜ感作があると、運動療法の価値が上がるのか

中枢性感作が生じている患者さんでは、痛みの増幅に加えて、関節位置覚の誤差や、実際の腫脹がないのに「腫れぼったい」と感じる違和感が出やすいことが知られています。

まなぶ先生

実際には腫れていないのに腫れぼったい、という感覚は、どこから来ているんでしょうか。

瀬谷崎

検討で挙がった説明では、脳に体の部位ごとに対応する体部位再現領域があって、使わなくなった部位はその領域が縮小していきます。すると関節近くの感覚が障害され、自分が動かしている感じと実際に動いている感じにずれが生じる。腫れぼったさや違和感は、その誤差のあらわれとも読めそうです。

だとすれば、外から加える刺激よりも、自分で動くことを通じた入力のほうが変化を期待できます。運動そのものに痛みを和らげる仕組みがあることは、EIH（イーアイエイチ・運動誘発性鎮痛）としても知られています。受動的介入で下地を作り、能動的介入で変化を定着させる。その場で共有されたのは、この役割分担でした。

進め方｜割合を移す、強度は軽くから

• マッサージ・鍼・電気などの受動的介入は続けつつ、時間配分を運動療法へ寄せていく
• 強度は軽くから。痛みを強く誘発する負荷で始めると、かえって過敏さを助長し得る
• スクワットなど荷重種目が難しければ、非荷重の下肢運動や上肢の運動から始めてよい
• 術後の患者さんでも、種目を選べば運動療法は可能。種目は問わないとされる
• 「腫れぼったさ」「違和感」の変化を、痛みと並ぶ指標として聞き取る

この症例のように高齢で足元が不安定なら、まずは下肢全般の筋力改善を狙います。年齢とともにサルコペニアで筋力が落ちるので、狭窄症の進行予防と合わせて、その維持自体が治療院ベースでできる現状維持になります。

検査の読み方も変わる

感作が疑われる状態では、検査の解釈にも補正が要ります。とんとんの検査体系は再現痛の増減を指標にしますが、痛みが中枢側で増幅されていると、押圧に対する反応が機械的な因果として読みにくくなるからです。

再現痛が当てになる状態かをまず見極める。この前提は再現痛を指標にした確認のやり方でも、通用しにくい場面として挙げたとおりです。検査で白黒つけにくい症例ほど、生活の中の変化、動ける時間や違和感の頻度を指標に切り替えます。

受動で下地を作り、能動で定着させる

中枢性感作が疑われる患者さんへの方針は、受動的介入を土台にしつつ、運動療法と有酸素運動の割合を増やしていくことです。強度は軽くから、種目は患者さんの状態に合わせて、非荷重や上肢からでも始められます。

変化の指標は、その場の痛みだけでなく、腫れぼったさや違和感、動ける時間。ゆっくりでも能動の比率が上がっていけば、それ自体が改善の経過です。

瀬谷崎

「やってあげる」から「一緒に動く」へ少しずつ移す。感作が疑わしい症例ほど、この移行の設計が施術の腕だと考えています。