慢性疼痛の歩行療法にハイボルト（高電圧電気刺激）を併用する。体験から認知に働きかける組み立て

相談されたのは、罹病期間が数年単位という慢性疼痛の患者さんです。感覚の検査では、2点識別覚（皮膚の2点を触り分ける感覚）が10センチほど離しても1点と感じる状態で、検討の場でも、感覚の変化まで及んだ難しさのある症例という受け止めでした。

歩行は2千歩ほどで痛みが増してきます。ところが、ハイボルテージをかけながら歩くと、痛みはあるものの増悪はしない。担当者はここに着目し、「痛みが少ない状態で歩ける」という認知を先に作る方向を考えました。検討でも、この目的設定は妥当だろうという反応でした。

• 罹病期間は数年単位で、経過が長い
• 2点識別覚は10センチ程度で1点と感じるまで低下している
• 2千歩ほどの歩行で痛みが増してくる
• ハイボルトをかけながらの歩行では、痛みはあるが増悪しない

まなぶ先生

電気は鎮痛の手段として使って終わりになりがちですが、この使い方は違いますね。歩行という能動的な運動の量を確保するための土台になっています。

教子先生

経過が長い方だと、歩くこと自体が「また悪くなる合図」として学習されていることがあります。悪化しない歩行を繰り返せるなら、その学習をゆるめる材料になりますね。

瀬谷崎

そこだと思います。狙いを鎮痛そのものに置くのか、「歩いても大丈夫だった」という体験の側に置くのか。今回の検討の中心はそこでした。

鎮痛が目的ではなく、悪化しない体験を積むための電気

実際のメニューは、電気をかけながらひたすら足踏みをするというものでした。最初のうちは電気をかけていても10分ほどで増悪していましたが、10回目前後の時点では増悪が出なくなってきています。

ここでのハイボルトは、痛みを抑えること自体がゴールではありません。痛みが少ない状態で歩けたという体験が積み重なると、「歩けば悪化する」という予測が少しずつ崩れていきます。痛みの教育（疼痛神経科学教育）が言葉で伝える内容を、体験の側から支える使い方です。この患者さんには以前、バイオメカニクス（身体力学）的な原因探しに寄りすぎる説明の害についても話がされており、説明と体験の両方で認知に働きかける流れになっています。

重症度を数値化する質問紙で、運動療法の適応を確かめる

検討では、進める前の確認として、重症度を数値化する質問紙でスコアを取る方法が共有されました。共有された目安では、合計スコアが15以上だと運動療法の適用から外れるとのことです。ただしこれは検討の場で記憶をもとに共有された目安なので、実際に使う際は質問紙の原典でカットオフ値を確かめる前提です。

スコアの使い道は適応判定だけではありません。点数の水準を踏まえて通院期間の見通しを立て、患者さんと共有する材料にもなります。

教子先生

スコアが高い状態で運動療法を押し切ると、かえって悪化体験を積ませてしまう危険がありますよね。始める前に適応を数字で確かめる線引きは大事だと思います。

まなぶ先生

質問紙を点数を取るためでなく、方針と期間の話し合いに使うわけですね。重症度が見えると、半年という時間軸も患者さんに説明しやすくなります。

瀬谷崎

そうですね。慢性疼痛は介入の前に重症度の層別が要る、というのが共有された考え方でした。数字が重い場合に別の選択肢を検討できることも含めて、先に測る意味があると思います。

罹病期間が数年なら、時間軸は半年から

検討で示された時間軸は、罹病期間が数年単位なら、週1回程度の来院を最低でも半年ほど続けて経過を見るというものでした。数年かけて作られた状態が数回で動くとは考えにくく、時間の見積もりを最初に共有しておくことが、途中での失望や中断を減らすことにつながります。

この患者さん自身も、治らないかもしれないことは分かっているとした上で、それでもこのまま放置するのは嫌だ、ほかに行くところがない、と話していたそうです。だからこそ掲げる目標は、痛みを消すことより先に、できることを増やすことでした。痛みがあっても意外とできた、という経験を積んでいく方針です。

痛みを消すことより先に、できることを増やす

この症例は10回目前後で、電気をかけながらの足踏みで増悪が出なくなってきた段階です。ここから歩数や場面を広げていく方針になりました。もちろん前提として、器質的な疾患の除外は医科の領分です。経過の途中で症状の質が変わったり、これまでにない所見が出てきた場合には、医療機関の受診を挟んでから続きを組み立てます。

瀬谷崎

電気で痛みが減ること自体は、この介入の途中経過にすぎないと考えています。痛みが少ない状態で歩けた、という事実が患者さんの中に積み重なっていくことのほうが本体です。慢性疼痛では、何を目標に置くかの設計が施術内容と同じくらい結果を左右すると感じています。