説明しただけでは足りない。患者-医療者関係の4つのモデルとSDM

治療方針を決める時、医療者と患者さんの関係性はとても大きく影響します。

同じ説明をしても、患者さんが納得して前向きに取り組める場合もあれば、不安だけが残る場合もあります。

同じ選択肢を提示しても、「自分で選べてよかった」と感じる人もいれば、「結局、丸投げされた」と感じる人もいます。

つまり、問題は情報量だけではありません。

誰が、どのように、何を一緒に決めるのか。ここまで含めて、臨床のコミュニケーションだと思います。

医療者が決める時代から、患者さんが選ぶ時代へ

かつての医療では、医療者が治療方針を決め、患者さんはそれに従う関係性が強くありました。

いわゆるパターナリズムです。

もちろん、緊急性が高い場面や、患者さんが判断できない状況では、医療者が強く主導する必要があります。

だから、パターナリズムがいつでも悪いという話ではありません。

ただ、患者さんの価値観や希望をほとんど考慮せず、「専門家が正しいから従ってください」という関係性には大きな問題があります。

その反省から、説明と同意、つまりインフォームド・コンセントが重視されるようになりました。

しかし、ここにも落とし穴があります。

情報を渡すことと、患者さんを良い意思決定へ導くことは同じではありません。

4つのモデルは、誰が何を決めるかの違い

エマニュエルらは、患者-医療者関係を4つのモデルとして整理しました。

それぞれの違いをざっくり言うと、医療者がどこまで関わり、患者さんがどのように意思決定するかの違いです。

現在、共同意思決定として注目されているSDMは、この協議モデルに近い考え方です。

医療者が一方的に決めるわけでもなく、患者さんに全部任せるわけでもありません。

専門家としての情報と、患者さんが大事にしている価値観を合わせて、一緒に治療方針を決めていきます。

インフォームド・コンセントが責任回避になる時

インフォームド・コンセントは、とても大切です。

説明しない。選択肢を示さない。リスクを伝えない。これは論外です。

ただ、説明したからそれで十分とは言えません。

たとえば、専門知識のない患者さんに複数の選択肢を並べて、「どれにしますか」と聞くだけでは、患者さんは困ってしまいます。

しかも医療者側が、あとから「選んだのは患者さんです」と言えてしまう。

これは説明と同意の形を取りながら、実際には医療者が意思決定の責任から離れている状態です。

臨床では、患者さんが何を大切にしているのかを聞く必要があります。

痛みを早く下げたいのか。仕事に戻りたいのか。費用を抑えたいのか。通院回数を少なくしたいのか。再発予防までやりたいのか。

この価値観が分からないまま、選択肢だけ並べても、治療方針はうまく決まりません。

SDMは、患者さんに迎合することではない

SDMは、患者さんの希望を全部採用することではありません。

患者さんが「今日だけ揉んでくれればいい」と言ったから、必要な評価も説明もせずに揉む。

患者さんが「通えない」と言ったから、リスクや代替案を伝えずに終わる。

これは共同意思決定ではなく、ただの迎合です。

逆に、医療者が「これが正しいから通ってください」と押し切るのも違います。

SDMでは、医療者が専門家として推奨を持ちます。

その上で、患者さんの生活や価値観とすり合わせます。

時には、医療者が患者さんを説得する必要もあります。

もちろん脅したり、支配したりすることではありません。

ただ、患者さんの選択が明らかに不利益につながる可能性があるなら、専門家として止める、伝える、別の選択肢を提案する。

そこまで含めて、臨床の責任だと思います。

治療院でSDMをどう使うか

治療院の現場でも、SDMはかなり実践的に使えます。

特に、慢性痛、再発予防、運動療法、通院頻度、セルフケアの継続などは、患者さんの価値観や生活背景を抜きにして決められません。

医療者側がどれだけ正しい計画だと思っても、患者さんの生活に乗らなければ続きません。

• まず、患者さんが何に困っているのかを具体的に聞く
• 評価結果を、患者さんが理解できる言葉で説明する
• 選択肢ごとのメリット、デメリット、見通しを伝える
• 患者さんが大事にしたいことを確認する
• 専門家として推奨する方針を明確に伝える
• 合意した方針を実行し、途中で再評価する

ポイントは、患者さんに「どうしますか」と聞くだけで終わらないことです。

こちらの見立てと推奨を伝えた上で、患者さんの事情と合わせて現実的な治療計画に落とし込む。

このプロセスがあると、患者さんは「言われたから通う」ではなく、「自分も納得して選んだ」と感じやすくなります。

説明と同意から、対話と合意へ

説明することは大切です。

同意を得ることも大切です。

でも、患者さんが本当に納得しているかどうかは、説明量だけでは決まりません。

その人が何を不安に思っているのか。どんな生活をしているのか。どこまでなら通えるのか。何を一番優先したいのか。

こうした情報を聞かずに、治療方針を決めることはできません。

臨床で大切なのは、患者さんの希望を聞くだけでも、医療者の正解を押し付けるだけでもありません。

医療者の専門性と、患者さんの価値観を同じテーブルに乗せることです。

患者さんを導く責任から逃げない

パターナリズムから脱却することは大事です。

ただ、その反動で「情報は出しました。あとは患者さんが決めてください」となると、別の問題が起こります。

患者さんは、医学的な知識を持っているわけではありません。

不安な状態で来院し、痛みや生活の制限を抱えながら判断しようとしています。

だからこそ医療者は、情報を渡すだけではなく、選択肢の意味を一緒に整理する必要があります。

そして必要な時には、専門家として「私はこの方針をおすすめします」と言う責任があります。

SDMは、優しい接遇の話ではありません。

患者さんを尊重しながら、専門家として逃げずに関わるための臨床の型です。