鵞足炎だけで終わらせない。内側膝痛で見るべき半膜様筋と滑液包
瀬谷崎コラム
内側膝痛は、鵞足だけでは説明しきれない
膝の内側が痛い。鵞足部に圧痛がある。そこで「鵞足炎ですね」と止めてしまうと、半膜様筋や滑液包、歩行時の代償を見落とすことがあります。
膝の内側痛は、現場でよく遭遇します。
特にスポーツをしている人、変形性膝関節症が疑われる人、階段や立ち上がりで痛みが出る人では、鵞足部に圧痛があることも少なくありません。
ただ、内側膝痛をすぐに「鵞足炎」として処理すると、評価が少し粗くなります。
鵞足を構成する半腱様筋、薄筋、縫工筋だけでなく、その周辺には半膜様筋、深鵞足、複数の滑液包、内側半月板、MCL、膝蓋下脂肪体など、痛みの候補になる組織がたくさんあります。
まなぶ先生
瀬谷崎
まず痛みの場所を細かく分ける
膝の内側が痛いと言っても、痛みの場所は同じではありません。
脛骨近位内側のやや遠位に痛いのか。内側関節裂隙が痛いのか。大腿骨内側顆の後面に近いのか。膝窩内側に寄っているのか。
この分け方だけでも、考えるべき組織は変わります。
鵞足部周辺
半腱様筋、薄筋、縫工筋、鵞足包などを考えます。階段、ランニング、膝の屈伸で痛みが出ることがあります。
後内側
半膜様筋、半膜様筋関連の滑液包、内側半月板後節などを考えます。深屈曲や伸展制限と絡むことがあります。
関節裂隙
内側半月板、MCL、変形性膝関節症に伴う関節内組織の痛みも候補になります。
広い内側痛
筋・腱だけでなく、関節内炎症、神経感作、活動量、体重、歩行パターンまで含めて見る必要があります。
大事なのは、押して痛い場所だけで病名を決めないことです。
圧痛は重要な情報ですが、圧痛だけで病態が決まるわけではありません。
鵞足は3つの筋だけで完結しない
一般的に鵞足は、半腱様筋、薄筋、縫工筋の共同腱として説明されます。
この3つの筋は、膝の内側で脛骨近位に付着し、膝の内側支持や下腿の回旋、歩行・走行時の制御に関わります。
ただ、鵞足部痛を考える時に、この3つだけを見れば十分というわけではありません。
鵞足の深層には半膜様筋が関わる領域があり、内側膝痛ではこの半膜様筋の影響も見逃せません。
見落としやすい視点
鵞足部痛を「半腱様筋・薄筋・縫工筋のどれか」とだけ考えると、半膜様筋や滑液包、関節内の問題を見逃しやすくなります。
特に、痛みが鵞足の少し後方にある場合や、膝の深屈曲で後内側に詰まるような痛みがある場合は、半膜様筋や内側半月板後方の影響も考えたいところです。
「鵞足っぽい場所」ではなく、「本当に鵞足なのか」を一段細かく確認する必要があります。
半膜様筋は、内側膝痛の裏側にいる
半膜様筋は、膝後内側に広い付着を持つ筋です。
単純に膝を曲げるハムストリングスの一部としてだけ見ると、この筋の影響を捉えにくくなります。
半膜様筋は、後内側の滑液包、斜膝窩靭帯、膝窩筋膜などとも関係し、膝の伸展制限や深屈曲時の後内側痛に関わることがあります。
- 膝窩内側、または大腿骨内側顆後面に近い圧痛がある
- 膝の深屈曲で後内側に挟まるような痛みが出る
- 内側半月板の圧痛もあるが、半月板だけでは説明しにくい
- 膝伸展時に後内側の張りや抵抗感が強い
- 鵞足部よりも少し後方に痛みの中心がある
こういう場合、鵞足炎として処理するより、半膜様筋やその周辺組織を含めて評価した方が整理しやすくなります。
まなぶ先生
瀬谷崎
滑液包炎は、筋だけでなく関節内の影響も見る
膝周囲には、多くの滑液包があります。
鵞足包だけでなく、半膜様筋と腓腹筋内側頭の間に関連する滑液包、膝蓋前包、膝蓋下包など、膝は滑液包が多い関節です。
これは、膝が荷重関節でありながら大きな可動域を持ち、多くの腱や靭帯が滑走する場所だからです。
そのため、滑液包炎っぽい痛みがあったとしても、「その滑液包だけが悪い」と考えるのは少し危険です。
臨床での注意
半膜様筋・腓腹筋内側頭に関わる滑液包は、膝関節腔との交通や関節内病変と関係することがあります。腫脹、強い可動域制限、後方の膨隆がある場合は、徒手介入だけで抱え込まない判断も必要です。
特に、膝後方の腫れや強い膝窩部痛がある場合は、ベイカー嚢腫なども考える必要があります。
このテーマは後方膝痛として別に整理した方がよいので、ここでは「内側膝痛の背景に滑液包や関節内の影響もありうる」と押さえておくくらいで十分です。
鵞足に負担が集まる理由を、歩行と筋力から見る
鵞足部に痛みがある時、局所の炎症や圧痛だけを見ると、介入が局所に偏ります。
でも、本当に考えたいのは、なぜそこに負担が集まっているのかです。
例えば、下腿三頭筋の筋力が不十分な状態で歩行や走行を続けると、推進力を他の筋が代償し、鵞足構成筋の過剰な収縮につながる可能性があります。
また、股関節や足関節の使い方が崩れていると、膝内側へのストレスが増え、鵞足部や半膜様筋周辺に負担が集まりやすくなります。
- 下腿三頭筋の筋力や片脚カーフレイズの質
- 歩行時の推進力と膝内側へのストレス
- 股関節外転・外旋の制御
- 足部の接地と過回内・過回外の癖
- 膝屈伸時の膝内側への張力
- スポーツ動作での切り返し、減速、着地
鵞足部を押す。鵞足構成筋を緩める。それで一時的に楽になることはあります。
ただ、歩き方や筋力不足、股関節・足部の制御が変わらなければ、同じ場所に負担が戻りやすくなります。
内側膝痛を評価する時の流れ
内側膝痛では、病名を急いで付けるより、所見を順番に分ける方が現場では使いやすいです。
評価の順番
場所、動作、圧痛、抵抗運動、関節内所見、歩行。この順番で見ていくと、鵞足だけに寄りすぎず、半膜様筋や滑液包、関節内の影響まで拾いやすくなります。
まず、痛みの中心を細かく確認します。
次に、階段、立ち上がり、ランニング、深屈曲、伸展終末など、どの動作で痛みが出るかを確認します。
そのうえで、鵞足部、内側関節裂隙、半膜様筋停止部周辺、膝窩内側などを触り分けます。
さらに、膝屈曲抵抗、股関節内転・外転、足関節底屈筋力、片脚動作などを見ていきます。
こうすると、内側膝痛の解像度が上がります。
内側膝痛は、局所名ではなくストレスの流れで考える
鵞足炎という言葉は便利です。
ただ、便利な言葉ほど、評価を止めてしまうことがあります。
内側膝痛では、鵞足、半膜様筋、滑液包、内側半月板、MCL、膝OA、歩行時の代償など、多くの要素が重なります。
だからこそ、「どの組織が痛いか」だけでなく、「なぜそこにストレスが集まったのか」まで見たいところです。
局所を触ることが悪いわけではありません。
でも、局所を触って終わると、内側膝痛の本質を見落とすことがあります。
瀬谷崎
