そこは慎重にいきたいところなんです。「効果がない」と「効果がまだ証明されていない」は、別物なので。RCTで有意差が出ないのは、効果がゼロという意味ではなく、検出力が足りない、ばらつきが大きい、平均のなかで反応した人が薄まってしまった、といった理由のこともある。根拠の不在を「無効の証明」と読み替えてしまうと、目の前で反応しているひとりを取りこぼしかねない気がしています。

見落とされがちな裏側。「効かない」と切り捨てる危うさ

平均で差が出なかった介入でも、その中身を見ると、よく反応した人と、まったく反応しなかった人が打ち消し合っているだけ、ということがあります。集団としてはフラットでも、個人のレベルでは動いている。いわゆる効果の個人差（治療反応の異質性）です。

さらに、僕らが扱うのは人間です。期待、説明、関係性といった文脈の要素は、機械を相手にするなら雑音かもしれませんが、人間が相手だと、結果そのものの一部になります。

だから「この介入は効かない」と断じてしまうと、選択肢を狭めるだけでなく、患者さんの主観的な変化や、自分で良くしていけるという感覚（自己効力感）まで否定しかねない。場合によっては、その否定そのものがマイナスに働くこともあります。

分けて考えたいこと

「効果がない」と「効果が証明されていない」は、同じではありません。根拠が見つかっていないこと（absence of evidence）を、無効の根拠（evidence of absence）と取り違えると、判断を一段見誤ります。

では、どう構えるのか

結局のところ、「効く」も「効かない」も、目の前のひとりに対しては言い切らない。両端の断定をいったん保留して、確率的に構えるのが現実的だと思っています。

事前にある程度の見込みを持って始め、一定の期間でしっかり反応を評価して、続ける・変える・やめるを決めていく。一度の好反応に飛びつかず、一度の無反応で切り捨てない。効果の判定は、時間軸と再現性のなかで見たいところです。

同時に、漫然と続けないための中止の目安もあらかじめ持っておく。「効く」と思い込んで続けてしまう断定も、「効かない」と決めつけて初めから外す断定も、危うさは同じだからです。

まなぶ先生

でも、効く・効かないの両方を断定しないとなると、結局なんでもアリになりませんか？

教子先生

そうそう。断定しないなら、患者さんが希望する施術を全部やってあげればいいんじゃない？満足度も上がるし、丸くおさまるでしょう。

瀬谷崎

「断定しない」と「なんでもやる」は、違うんですよ。断定を避けるのは、判断を放棄することではないので。むしろ逆で、見込みを持って始めて、決めた期間で反応を評価して、続ける・変える・やめるを選んでいく。効くと決めつけて漫然と続けるのも、効かないと決めつけて初めから外すのも、どちらも思考停止という意味では同じなんです。確率で構えるほうが、よほど手間はかかると思います。

並べてみると、構えの要点はこのあたりに集約されていく気がします。

「効く」も「効かない」も、目の前のひとりには断定しない
「証明されていない」を「無効」と読み替えない
事前の見込み → 介入 → 反応の評価、で判断を更新していく
続ける・変える・やめるの目安を、あらかじめ持っておく

効果があると言い切れないのと同じ理屈で、効果がないとも言い切れない。これは煮え切らない態度に見えるかもしれませんが、相手が人間である以上、むしろ誠実な構えだと考えています。

大事なのは、グレーをグレーのまま放置することではなく、グレーのなかで見込みを立て、反応を見て、判断を更新し続けること。そのプロセスにこそ、セラピストの仕事があるのだと思います。

瀬谷崎

目の前の患者さんに効果ありと断言できる介入が存在しないのと同じように、効果なしと断定できる介入も、ほとんど存在しないと思っています。僕らが日々向き合っているのは、機械ではなく人間だから。だからこそ、効く・効かないの二択で語らずに、反応を見ながら一緒に選んでいく。その地味な構えが、臨床では一番たしかなんじゃないかと感じています。

瀬谷崎将也

株式会社とんとん／とんとん整骨院代表。臨床系セラピストスクール「ANOアカデミー」主宰。

とんとん整骨院代表。柔道整復師として、都内に鍼灸整骨院4店舗・鍼灸院1店舗を運営。多くの患者と関わる中で、「痛み」や「慢性疼痛」への深い理解の必要性を痛感し、EBM(根拠に基づく医療)・バイオメカニクス・BPSモデル(生物心理社会モデル)を軸とした臨床を実践。その知見をもとに、臨床系セラピストスクール「ANOアカデミー」を主宰し、セミナー運営など施術者の育成・教育にも精力的に取り組んでいる。

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