尺骨神経の絞扼は肘部管だけじゃない。近位から6部位の絞扼マップで絞り込む

尺骨神経の絞扼を、肘部管に偏らず近位から6部位で俯瞰し、どの高さの問題かを分ける視点で解説します。

病態：尺骨神経は1か所では絞扼されない

尺骨神経はC8・T1由来で、上腕内側を下行し、肘の内側（内側上顆の後方）を通って前腕の尺側、手首のギヨン管を経て手内在筋へ向かいます。この走行のなかに筋膜・骨・靭帯性のトンネルが複数あり、いずれも絞扼の候補になります。とくに肘関節付近に絞扼点が密集しているため、肘部管とだけ考えると近位や遠位の絞扼を見落とします。

近位から6部位の絞扼マップ

近位から遠位へ、絞扼され得る部位を順に並べると次のようになります。

• ①Struthers（ストラザース）アーケード：内側上顆より近位にある、内側筋間中隔と内側上腕筋膜が作る筋膜様トンネル
• ②内側筋間中隔：上腕で神経が中隔を通る部位。肘屈曲の反復や前方移行術後で問題になりやすい
• ③上腕骨内側上顆部：内側上顆の直上。外反ストレスや変形の影響を受ける
• ④肘部管：内側上顆後方の溝。最も頻度が高く、肘屈曲で狭小化する
• ⑤Osborne（オズボーン）バンド：尺側手根屈筋の二頭の筋膜で構成される部位。肘部管の出口で絞扼する
• ⑥ギヨン管：手首の尺側。ここでは手内在筋に限った症状になり、感覚分布が変わる

④と⑤は肘部管とその出口で連続しており、肘屈曲位で同時に狭くなります。①から③は上腕レベル、⑥は手首レベルなので、症状の感覚分布と筋萎縮のパターンから「どの高さか」を分けるのが評価の軸になります。

まなぶ先生

小指側のしびれだと、つい肘部管だけを診てしまいます。

教子先生

私は手の甲の小指側までしびれが出るかを見ています。手首より近位かの手がかりになるので。

瀬谷崎

その手背の尺側（背側手枝の領域）は手首のギヨン管より近位で分かれるので、ここにしびれがあれば肘より近位を考えやすいですね。逆にギヨン管なら手内在筋と手掌の尺側に限り、手背は保たれることが多い。感覚分布で高さを分けてから誘発を足すと、部位を絞りやすくなります。

評価：高さを分けてから誘発を足す

• 感覚分布：手背の尺側（背側手枝）が含まれるか。含まれれば手首より近位の目安
• 肘部Tinel（チネル）・肘屈曲テスト：内側上顆後方の叩打、肘屈曲保持での再現
• 手内在筋：骨間筋・小指球の萎縮、Froment（フローマン）徴候、つまみ力の低下
• 近位の圧痛：内側上顆より近位（ストラザース領域）や筋間中隔での圧痛と放散
• 増悪肢位：肘屈曲位（睡眠・電話）、肘つきの習慣

誘発テストは単独で部位を確定できません。感覚分布で高さの当たりをつけ、Tinel（チネル）が最も強い部位・増悪肢位・筋萎縮を重ねて、最も整合する絞扼点を推定します。肘部管そのものの評価手順は肘部管症候群の記事に詳しいので、そちらに送ります。

鑑別：見落とすと方向を誤るもの

• 頚椎神経根症（C8・T1）：頚部の動きでの放散、デルマトーム所見（頚椎ヘルニアと神経根症）
• 胸郭出口症候群：肢位依存の症状、近位の所見
• 二重絞扼（ダブルクラッシュ）：近位と遠位の絞扼が併存し症状が増幅される
• 内側上顆炎との併存：ゴルフ肘では尺骨神経症状を伴うことがある（内側上顆炎の評価）
• 運動ニューロン疾患など：進行性・両側性なら念頭に置く

介入の方向性

• 肢位指導：肘屈曲位の回避、睡眠時の肘の伸展保持（軽い装具・タオル巻き）
• 絞扼点の保護：肘つきの見直し。近位が疑わしいときは前方移行術などの既往も確認する
• 神経の滑走、前腕・肘の負荷管理
• 物理療法は補助的に位置づける
• 筋萎縮や進行があれば手の外科へつなぐ

まなぶ先生

近位の絞扼は、現場でどこまで踏み込めばいいでしょうか。

教子先生

私は近位が疑わしいときほど、まず肘屈曲位の習慣を外してもらうところから始めます。

瀬谷崎

それでいいと思います。近位（ストラザースや筋間中隔）の絞扼は頻度として多くはないけれど、肘部管の手術後に症状が残るときなどに「実は近位だった」という形で出てくることがあります。僕らが部位を確定する必要はないけれど、肘部管だけで説明がつかないときに近位・遠位という選択肢を持っておくと、手の外科へ渡すときの情報が一段濃くなりますね。

「肘部管」から高さへ、絞扼点を絞り込む

尺骨神経の絞扼は近位から6部位あり、肘関節付近に密集しています。感覚分布で高さを分け、Tinel（チネル）・増悪肢位・筋萎縮を重ねて絞扼点を推定し、肘部管だけで説明がつかないときは近位・遠位を検討します。詳細な肘部管の評価と保存療法は肘部管症候群の記事へ。