変形性関節症に運動療法は本当に効くのか。SRとRCTが示す効果量と共同意思決定

運動療法は、変形性関節症（OA）に対して広く使われている介入です。私たちも、まず運動から、と考える場面が多いのではないでしょうか。

ただ、その効果が実際どれくらいなのかを、他の介入と並べて眺める機会は意外と少ないかもしれません。今回は、5つの系統的レビュー（SR）と、追加で28件のランダム化比較試験（RCT）を統合した概要をもとに、痛みへの効果を対照群ごとに見ていきます。

効果量を並べて見る：痛みの平均差とGRADE確実性

下の表は、対照群ごとの痛みの平均差（MD）と、その結果の確からしさをGRADE（グレード、エビデンスの確実性の評価）で示したものです。MDがマイナスなら運動療法が有利、プラスなら対照群が有利という読み方になります。臨床的に意味のある最小の差（MCID）は、この指標でおよそ8点が目安とされます。

MD＝痛みの平均差。マイナスは運動療法が有利、プラスは対照群が有利。臨床的に意味のある最小の差（MCID）の目安は±8点。

この並びから、いくつかの傾向が読み取れます。

• 非介入やプラセボとの差は数値上は大きめですが、GRADE確実性が「非常に低い」比較が多く、そのまま受け取るには慎重さがいります
• 教育療法・ステロイド注射・関節鏡手術との差は小さく、他の保存的・低侵襲な介入と大きくは変わりません
• 骨切り術や人工関節置換術にはMDでプラスの差がつき、重症例では手術が優位になります

まなぶ先生

OAには、まず運動療法。そう教わってきました。非介入と比べて-12.4なら、しっかり効いているように見えます。ここは素直に喜んでいいところですよね？

教子先生

ただ、その-12.4はGRADE確実性が「非常に低い」なんですよね。数字の大きさだけを見て安心していいのか、私はそこが気になります。中等度の確実性がある比較だと、差はもっと小さいですし。

瀬谷崎

いいところを突いていると思います。効果量とセットで、確実性とMCIDを見たいんですよね。確実性が中等度の比較では、痛みの平均差はおおむね-4から-10。MCIDのおよそ8点と重なる水準です。運動療法に効果がないという話ではなくて、効果はあるけれど、私たちが期待するほど大きくも確実でもないかもしれない、という受け止めが実態に近いと思います。

低侵襲だからこそ、運動療法が優先される

効果が限定的なら、運動療法をすすめる意味は薄いのでしょうか。ここは、逆の見方もできます。

教育療法やステロイド注射など、他の保存的な介入と効果が大きく変わらないのであれば、そのなかで侵襲がなく、リスクも低い運動療法が上位に来るのは、むしろ自然な判断です。効果の大きさだけでなく、侵襲とリスク、続けやすさまで含めて天秤にかけると、運動療法の立ち位置が見えてきます。

一方で、変形性膝関節症の評価で重症度が高いと判断される場合は、数値が示すとおり手術のほうが痛みの改善は大きくなります。運動療法を、どの重症度の患者さんにも一律に当てはめるのではなく、手術という選択肢との距離感も含めて考えたいところです。

まなぶ先生

手術と比べるとプラスの値、つまり運動療法が負けています。だとすると、重症の患者さんに運動療法をすすめるのは、遠回りをさせているだけなのでは、とも思えてきます。

教子先生

とはいえ、軽症から中等症の方に、いきなり手術という話にもなりません。どこで線を引くのか、そしてそれを誰が決めるのか。そこが難しいところだと思います。

瀬谷崎

線引きを一律に決めるのは難しいと思います。重症度、生活で困っていること、手術への希望や不安、併存疾患。人によって重みが変わりますよね。だからこそ、数値は数値として正直に共有したうえで、その人にとって何を優先するかを一緒に決めていく。運動療法を万能のものとして掲げるのではなく、選択肢の一つとして等身大で置くのが、誠実なやり方だと感じています。

患者とともに決める（共同意思決定）

今回の概要が示しているのは、運動療法の効果は限定的で、重症例では手術が優位になりうる、そして患者ごとの慎重な判断が要る、ということです。数値を知ったうえで、それをどう伝え、どう一緒に決めるかが次の課題になります。

効果を大きく見せて期待をあおるのでもなく、逆に効果がないと切り捨てるのでもなく、わかっている範囲を等身大で共有する。そのうえで、その人が何を大事にしたいかを聞き、選択肢を一緒に検討していく。こうした共同意思決定（SDM、シェアード・ディシジョン・メイキング）の姿勢が、こうした限定的なエビデンスを臨床で扱うときほど生きてきます。

運動療法を、等身大で使う

運動療法は、侵襲がなくリスクも低い、優れた選択肢です。その価値は変わりません。同時に、痛みへの効果は私たちが思うより限定的かもしれない、という視点も、今回の概要は示しています。

効果を大きく見せることでも、切り捨てることでもなく、数値を正直に共有し、その人にとっての最善を一緒に選んでいく。運動療法を等身大で扱うことが、結果として患者さんの信頼にもつながっていくのだと思います。

瀬谷崎

運動療法を神話のように扱わず、わかっている範囲で正直に。効果があると信じたい気持ちはよくわかりますが、患者さんと慎重に一緒に決めていくことのほうが、長い目で見て信頼を積み上げてくれると思います。