セルフケアをやりすぎる患者への出し方。ペーシングで上限を決めて渡す

相談のもとになったのは、殿部痛（でんぶつう）の患者さんのケースでした。梨状筋（りじょうきん）症候群を念頭に施術を進めていて、経過は初回後に痛みが半分ほどまで軽くなり、そこからは頭打ち。ただ「気にならないタイミングが増えてきた」という変化も出ていました。

この患者さんは自主トレに熱心なのですが、以前通っていた他院でも「やりすぎだよ」と指摘されたことがあるタイプで、自宅でのセルフケアを出してよいか、という相談です。

真面目で頑張れる患者さんは、一見すると理想的です。ただ、量の管理を本人任せにすると、頑張りがそのまま悪化要因になります。忍耐回避モデルで見た「休みにくいタイプ」と地続きの話です。

まなぶ先生

やりすぎる患者さんには、いっそ自宅メニューを出さないほうが安全でしょうか。院で見ている時だけやってもらうとか。

教子先生

週1回の通院で院内だけだと、運動の総量が足りませんよね。出さないリスクと、やりすぎるリスクの綱引きになります。

瀬谷崎

検討の結論は、家でできる運動は家でやってもらう、ただし上限を必ず決めて渡す、でした。禁止ではなく、設計で解くほうが現実的かなと思います。

出すかどうかは、通院頻度で決まる

週2〜3回来院してもらえるなら、運動は院内で完結させる選択もあります。しかし週1回程度の通院なら、自宅での実施を組み込まないと、再教育や筋力向上に必要な頻度に届きません。今回の患者さんも週1回の通院です。多くのケースで「出さない」は選びにくく、だからこそ出し方の設計が要ります。

運動処方の中身としては、たとえば大殿筋・中殿筋の収縮を促すエクササイズが候補になります。ここで有効な手順が挙がりました。

1. 院内でまずやってもらう院内で大殿筋トレーニングを10回ほどやってもらいます。
2. 直後に疼痛誘発動作を再確認する「さっきより楽です」とその場で変化が出れば、患者さん自身が「自分でなんとかできる」という感覚を持ちやすくなります。
3. 疼痛の出ない範囲を自宅メニューに落とす院内で疼痛の出ない回数と強度を先に見きわめ、その範囲を自宅メニューに落とし込む、という流れです。

ペーシング｜上限を明確に決めて渡す

この回で瀬谷崎がペーシングという語を持ち出したとき、参加者からは「聞いたことがない」という反応が返りました。運動指導では前提になりつつある考え方ですが、まだ耳慣れない用語でもあります。

ペーシングは、活動量を痛みや意欲に任せず、あらかじめ決めた配分で刻む考え方です。セルフケアの処方では、回数と強度の上限をはっきり指定します。

上限を守れないと何が起きるか。挙がったのは次の連鎖です。

• 再受傷だけでなく、「やったのに悪化した」という体験がモチベーションと自己効力感（セルフエフィカシー・自分にはできるという感覚）を削っていく
• 悪化のたびに運動そのものへの信頼が下がる。これが一番の損失だ、という話でした
• 悪化して数日休む、やる気にムラが出る。そのたびに中断が挟まり、運動が習慣として根づく前に離れてしまう。ペーシングが崩れる一番のデメリットは、続けにくくなることだ、という指摘です

だからこそ、回数を少なく、ハードルを低く保ち、失敗の体験を積ませないことが課題になります。

痛みの治療では、患者さんのセルフエフィカシーをどう高く保つかが経過を左右する場面が多く、少ない回数を確実にこなす積み重ねが、遠回りに見えて続く形になります。院内で「これなら無理なくできる」という手応えを一度つくってから持ち帰ってもらうと、そのぶん自宅でも上限を守りやすくなります。

「調子が良い日ほど守る」を共有する

やりすぎるタイプの患者さんが上限を破るのは、たいてい調子の良い日です。良い日に増やして、翌日に悪化して、数日休む。この波は総量を減らすうえ、一進一退の経過の説明も難しくします。「調子が良い日ほど、決めた量で刻む」を合言葉として共有しておくと、波がならされ、経過の解釈もしやすくなります。

運動が痛みに効く仕組み（EIH（イーアイエイチ・運動誘発性鎮痛））を簡単に伝えておくのも有効です。とくに殿部痛では、患部に近い筋を疼痛の出ない範囲で収縮させるだけでも鎮痛が期待でき、効かせるために量を増やすより、続けるために配分を守るほうが要る、という理解に変わります。

• 週1通院なら自宅セルフケアは原則組み込む（出さない選択は取りにくい）
• 院内で疼痛の出ない回数と強度を先に確認し、その範囲を持ち帰ってもらう
• 回数・強度の上限を数字で明示し、「増やさない」ことを約束にする
• 量は少なめ・ハードルは低めから始めて、成功体験を積み上げる
• 調子が良い日ほど決めた量で刻む、を合言葉にする
• 次回来院時に実施量を聞き取り、上限の引き上げは施術者側が判断する

セルフケアの処方は、量の設計までがセット

やりすぎる患者さんへの答えは、禁止でも放任でもなく、上限つきの処方でした。種目だけ渡して量を本人に任せるのは、処方として未完成。回数・強度・引き上げの判断権までセットで渡して、初めてセルフケアは安全に働きます。

瀬谷崎

頑張り屋の患者さんの熱意は、削るものというより、配分するものかなと思っています。上限を渡すのは制限ではなく、その熱意を長持ちさせる技術だと感じます。