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太もも外側からお尻への放散痛は腰から？皮神経から？検査で切り分ける3つの手順
施術・検査ガイド
圧痛の場所と誘発動作が、疑いの順番を決める
太もも外側からお尻、足にかけての放散痛は、腰椎由来とは限りません。外側大腿皮神経や上殿皮神経といった皮神経の障害をどう切り分けるか、検査の手順を取り上げます。
この記事について
このコラムでは、当院が参加するオンラインカンファレンスで実際に挙がった相談をもとに、太もも外側から足への放散痛が長引く方の評価を取り上げています。腰椎単体の運動での症状の増減、外側大腿皮神経と上殿皮神経それぞれの圧痛の典型部位、皮膚をつまんで引っ張る評価という3つの手順と、所見が食い違ったときの考え直し方まで触れています。
伊藤聡史
圧痛は「押して痛い場所を探す」のではなく、この神経ならここ、という予測を先に立ててから触りに行きます。予測した場所に圧痛がなく、別の場所だけが痛むなら、疑うべきは仮説の方です。
結論：まず腰椎単体の運動で症状の増減を確かめ、次に圧痛が解剖学的な典型部位（ASISのやや内側／腸骨稜の外側3cm・7cm付近）にあるかを確認し、皮膚牽引テストで補強します。誘発動作と所見が食い違ったら、仮説の方を疑って検査に戻ります。確定には医療機関の画像検査と診察が必要です。
カンファレンスで挙がった相談
参加院の先生から挙がったのは、30代後半の女性の相談でした。ぎっくり腰で体幹を伸ばせない状態から始まり、強い腰の痛みは早い段階で軽快したものの、立ち姿勢でのお尻から太もも外側にかけての痛みが半年ほど続いているという経過です。
所見は次のとおりでした。
- SLR（下肢伸展挙上・エスエルアール）テストの肢位に股関節の内転・内旋を加えるとしびれが出る
- 皮膚をつまみ上げると痛い
- 圧迫でもしびれる
担当の先生は外側大腿皮神経の障害を第一候補に考えており、圧痛は大腿筋膜張筋や大腿直筋のあいだ、太ももの外側から前方にかけて強く出ていました。
靴の中敷きで足のアーチを支えると楽になった時期があった一方、靴を履かずに立ち続ける仕事に変わってから悪化した、という背景もあります。
この所見の並びをそのまま受け取らず、手順に沿って確かめ直す流れになりました。その手順が次の3つです。
- 腰椎単体の運動で増減を見る屈曲・伸展・回旋それぞれで、お尻や太ももの症状が変わるかを確かめる。
- 圧痛の典型部位を確かめる外側大腿皮神経ならASISのやや内側、上殿皮神経なら腸骨稜の外側3cm・7cm付近。
- 皮膚牽引テストで補強する皮膚を遠位・近位につまんで引っ張り、症状の増悪・軽減を見る。
手順1：腰椎単体の運動で症状が変わるか
ぎっくり腰が起点にある以上、お尻や太ももへの放散痛でまず候補に挙がるのは腰椎からの関連痛です。そこで最初に、腰椎単体の運動で症状が増えたり減ったりしないかを確かめます。屈曲だけでなく、伸展や側方への回旋まで一通り動かして、殿部や大腿の症状との連動を見ます。
このとき注意したいのが、動作の混ざりです。この方は中腰の保持で悪化すると話していましたが、中腰は腰椎の屈曲と股関節の屈曲が同時に起こる姿勢なので、どちらが症状を出しているのかを分けられません。だからこそ、股関節の影響を切り離した腰椎単体の運動で確かめる必要があります。
特定の運動方向で症状が増悪するなら、腰椎由来の線が濃くなり、その運動への介入をまず進めます。どの方向でも症状が変わらなければ、腰椎由来の可能性を下げて、皮神経など局所の候補に進みます。
手順2：圧痛が解剖学的な典型部位にあるか
皮神経の障害を疑うときは、痛い場所を漠然と押すのではなく、その神経ならここに圧痛が出るはず、という典型部位を先に決めてから触れます。
| 外側大腿皮神経 | ASIS（上前腸骨棘・じょうぜんちょうこつきょく）のやや内側が典型的な圧痛部位。骨盤の前の出っ張りの内側、神経が表層に出てくるあたりに相当します。太ももの外側に症状があっても、確かめるべき圧痛はこの付け根側です。 |
|---|---|
| 上殿皮神経 | 腸骨稜（骨盤の上縁）の正中から外側3cm・7cm付近に圧痛が出ることが多いとされます。指でなぞるとコリコリとした索状のものが触れ、そこを押すと症状が再現される、という所見です。 |
今回の相談では、圧痛が強かったのは太もも外側の筋のあいだで、ASISのやや内側はまだ確認していないとのことでした。
まずその典型部位を押して症状が再現されるかを確かめ、再現されなければその神経の可能性を下げ、再現されれば疑いを強める、という判断のしかたが共有されました。
手順3：皮膚牽引テストで補強する
皮神経の障害を疑うときに参考になるのが、皮膚をつまんで引っ張る評価です。
症状のある領域の皮膚を、体の中心から遠い側（遠位）と近い側（近位）それぞれにつまんで引っ張り、症状が増えるか軽くなるかを見ます。遠位に引くと症状が軽減するのが、皮神経障害を疑わせる特徴的な所見とされます。
現場での経験談
皮膚を引っ張って動かすと症状が緩む例が実際に多いという経験談が挙がる一方、この方はそれでは良くならなかったという報告もありました。
単独で結論を出せる検査ではなく、腰椎の運動での増減、典型部位の圧痛と合わせて、疑いの強さを積み上げるための一手として使います。
所見が食い違ったら、仮説を立て直す
この相談で議論の軸になったのは、誘発動作と仮説の食い違いです。担当の先生は外側大腿皮神経を第一候補にしていましたが、症状を誘発していたのは股関節の内転・内旋でした。
外側大腿皮神経に張力がかかりやすいのはどちらかというと股関節の伸展方向で、内転・内旋での誘発は典型と合わない、という指摘が挙がりました。
担当の先生も、仮説に合う情報ばかり拾っていたかもしれない、と評価をやり直すことになりました。中腰の多い仕事という背景からは、腸骨稜付近を通る上殿皮神経の線も候補に戻ります。
この症例の教訓
ひとつの仮説に寄りかからず、腰椎単体の運動、典型部位の圧痛、皮膚牽引テストという手順に立ち返って所見を集め直す。この往復こそが、検査を使う意味だと言えます。
皮神経の障害を候補に挙げたい所見
- 腰椎単体の屈曲・伸展・回旋では症状が変わらない
- ASIS（上前腸骨棘）のやや内側の圧痛で太もも外側の症状が再現される
- 腸骨稜の外側3cm・7cm付近に索状のコリコリとした圧痛がある
- 皮膚をつまみ上げると痛み、遠位に引っ張ると症状が軽くなる
確定は医療機関の診察で
ここで挙げた手順は、あくまで疑いの立て方と絞り込みの流れです。どの神経の障害かを確定させるには、医療機関での画像検査や医師の診察が必要になります。
しびれが強くなっていく、足に力が入りにくい、安静にしていても痛みが続くといった場合は、施術を続ける前に受診をおすすめします。
伊藤聡史
検査の結果が仮説と食い違ったとき、結果の方を曲げずに仮説を立て直せるかが評価の分かれ目です。他の先生と所見を突き合わせると、自分のバイアスに気づくことができます。
