手首の痛みが朝に両側で急変。TOS（胸郭出口症候群）の見立てから関節リウマチ疑いへ乗り換える判断

相談されたのは、運転の多い仕事をしている50代男性です。3ヶ月ほど前から突然手首が痛くなり、来院当初は上腕部から手首にかけての痛みを訴えていました。ULTT（上肢神経伸張テスト）の所見もふまえてTOS（胸郭出口症候群）由来と見立てて施術を続け、上腕部の痛みは少しずつ引いてきていました。

肩には外転時の痛みと挙上のしにくさがあり、三角筋が強く硬くなっていて、三角筋周囲へのアプローチで挙上が楽になる。荷物を扱う作業が多いことから三角筋を過剰に出力させているのではないかという読みで、手首の痛みもTOS由来だろうという線で追っていました。ところがある朝、絵が変わります。

• 朝起きたら、手首の痛みが急に強くなっていた
• 痛むのは片側ではなく両側の手首
• 軽い熱感を伴っている
• 手首と指の曲げ伸ばしで強く痛む
• 施術やテストの刺激で症状がほとんど変化しない

まなぶ先生

途中までは運動器として筋が通った経過ですよね。神経症状様の痛み、ULTTの所見、三角筋の過剰出力。ただ、手首だけはTOSの説明に乗り切らない感じが残っていました。

教子先生

転機は出方の変化です。片側の走るような痛みだったものが、両側同時・朝発症・熱感つきに変わった。同じ疾患の悪化として読むには不自然ですよね。

瀬谷崎

検討の場でも、この組み合わせが出そろった時点で「めちゃくちゃリウマチっぽい」と評価が一気に動きました。今日の論点は、見立てを乗り換える判断と、疑ったあとの線引きです。

TOS由来と読んだ根拠は、痛みの走り方だった

初診時の手首まわりの痛みは、上腕から前腕にかけて沿うように走る、ビリッとした神経痛様の痛みでした。ULTT（上肢神経伸張テスト）の所見も合わせれば、TOS由来という見立ては当時の情報からは自然な読みです。実際、上腕部の痛みは施術で軽くなってきてもいました。

問題は、いまの痛みが当時と別物になっていたことです。走るような痛みではなく、手首と指そのものが曲げ伸ばしで痛む。しかも両手です。検討では「当時の症状と今の症状は、別の疾患によるものかもしれない」という読みが示されました。最初の見立てを固定したまま「悪化」と読むか、別の疾患の「発症」と読み替えるか。ここが分かれ目でした。

朝のこわばりの持続時間が、OAとの分かれ目になる

朝の手のこわばりや痛みは、OA（変形性関節症）でも出ます。分かれ目として共有されたのは持続時間でした。OAでは朝のこわばりが短時間で抜けることが多いのに対し、関節リウマチでは1時間以上に及ぶことが多い、という目安です。朝痛いという訴えを聞いたら、何分続くかまで問診で確かめます。

検討では、早期リウマチの分類基準の目安として次の項目も共有されました。発言者自身が出典の学会名までは確信を持てていなかったため、検討の場で共有された目安として読んでください。

• 朝のこわばりが15分から1時間以上続く
• 3関節以上の圧痛
• 2関節以上の腫脹（腫れ）
• リウマトイド因子など、血液検査でしか確認できない項目もある

教子先生

年齢と部位も後押ししますね。50代で、手関節と指。検討でも、この組み合わせの時点でリウマチを鑑別の前提に置いた方がいい、と共有されていました。

まなぶ先生

施術やテストで症状が動かなかったことも、材料として重いと思います。力学的な刺激への反応が出ないなら、運動器以外の線が残りますから。

瀬谷崎

単独では決め手にならない所見でも、両側・朝・熱感・反応しない、と束ねると疑いの濃さが変わります。そこから先は、こちらで抱え込まないことです。

リウマチを疑ったら、施術側がやること・やらないこと

関節リウマチは、薬でコントロールしていくイメージのある疾患です。完治が難しい場合でも、服薬で落ち着いている例は多いという印象が検討でも共有されました。裏を返せば、疑いが立った時点で、施術側にできることは基本的に少なくなります。線引きは明快でした。

まなぶ先生

「何もしない」に不安を覚える患者さんには、どう伝えますか。施術を断られたと受け取られる心配もあります。

教子先生

私は「いまの痛みは施術で追う種類のものではなさそうなので、先に検査で確かめましょう」と、順番の話として伝えます。関係を切る話ではないですから。

瀬谷崎

それがいいと思います。医療側で痛みが落ち着いたあと、動きの問題が残っていればまた僕らの出番があるかもしれません。順番を入れ替えるだけです。

送って専門に任せるのは、敗北ではなく専門性の線引き

検討の結論は「送って専門に任せる」でした。運動器の治療家にとって、関節リウマチは専門外の疾患です。検討の場では「お腹が痛いと言われているのと同じ」という表現が使われました。腹痛の患者さんを施術で抱え込む治療家がいないのと同じで、内科系疾患の疑いが濃くなった時点で医療へつなぐのは、当然の役割分担です。

本例は痛みが強くなり、車の運転ができず来院が途絶えました。振り返りとしては、50代・手関節と指という組み合わせの時点で、リウマチの可能性を鑑別の前提に置いておくべきだったという反省も共有されています。次に同じ絵に出会ったとき、初回から選択肢に置けるかどうか。この症例から持ち帰れるのはそこだと思います。

瀬谷崎

見立てを乗り換えるのは、最初の見立ての間違いを認める作業でもあるので、心理的な抵抗が出ます。ただ、症状の質・分布・時間帯がそろって変わったら、別の疾患の合図かもしれません。疑わしければ送る。そこで手を引けることも、専門性のうちだと考えています。