実例で学ぶレッドフラッグ。急な腰痛下肢しびれと、7年かけて進む両手のしびれ

2つの症例とも、参加者は問診票の情報だけでいくつもの疾患を挙げ、問診と検査の所見を一つずつ加えながら候補を絞り込んでいきました。最初は候補が広く出て、所見が増えるたびに絞り込みが変わっていく様子が印象的でした。

まなぶ先生

もう別の病院で診断がついている患者さんだと、そこに引っ張られて他の可能性を考えにくくなりそうです。

教子先生

既往が長く続いている患者さんほど、今の症状も同じ理由だろうと考えたくなりますよね。でも経過が長くても、新しい原因が乗ってくることはありますし。

瀬谷崎

今回の2例は、その両方の難しさが出た症例だったかなと思います。1例目は突然の発症がはっきりしていた分、危険な病気を疑いやすかった一方、2例目は既往のある慢性的な訴えの中に、後から見つかった病態が隠れていました。

突然の腰痛と下肢のしびれ、77歳男性

夜間、トイレに起きた際に突然、腰の痛みと両足のしびれが出た77歳男性の症例です。歩行困難なほど体動時痛が強く、安静にしていてもNRS（痛みの数値評価スケール）で8から9、体を動かすと10まで上がりました。痛みで眠れないまま朝を迎え、市販の鎮痛薬を飲んでも治まりません。

• 高血圧で降圧剤を内服中
• 他院で経過観察中の軽度の脊柱管狭窄症あり
• 喫煙歴は一日14〜15本

参加者からは問診票の時点で圧迫骨折、腫瘍、感染、脊柱管狭窄症の増悪、ヘルニア、ASO（閉塞性動脈硬化症）、急性腰痛など幅広い候補が挙がりました。

決め手になったのは足の動脈の拍動です。後脛骨動脈の拍動が両側とも触れず、深部腱反射も減弱、患側の大腿四頭筋・前脛骨筋・長趾伸筋のMMT（徒手筋力テスト）はいずれも2でした。

この方は医療機関での精査により、大動脈解離と診断されました。腰痛や下肢のしびれだけを見ると胸部や背部の痛みを思い浮かべやすいところですが、大動脈は腹部まで続いており、解離の起きた部位によって症状の出方が変わってきます。

7年かけて進行した両手のしびれ、30歳女性

もう1例は、出産と育児をきっかけに7年前から両肘から両手にかけてのしびれが出て、少しずつ強くなってきた30歳女性、パート勤務の方です。最初は指先だけのしびれが年月をかけて肘まで広がり、ペットボトルを開ける、雑巾を絞るなどの把持動作でしびれと力の入りにくさが増します。

• 頸部の痛みや頭痛、歩行の問題はない
• 4年前に整形外科で胸郭出口症候群（TOS）と診断され投薬を受けていたが、症状が強くなる一方で来院に至った
• 血液検査はなく、レントゲン（X線撮影）は異常なし

参加者からは頸椎症性神経根症、胸郭出口症候群、円回内筋症候群、手根管症候群といった末梢神経系の候補に加え、頸椎領域の腫瘍という声も上がりました。検査所見は次のとおりです。

• スパーリングテストは陰性
• 肘部の叩打による誘発は右が陰性、左が陽性
• TOSを見るライトテストは陽性
• 三角筋のMMTだけが他の筋より弱い

まなぶ先生

すでに胸郭出口症候群の診断がついているので、それで説明できてしまいそうな気もします。

教子先生

ライトテストが陽性だったので、なおさらそう考えたくなりますよね。ただ三角筋だけMMTが落ちているのは、TOSの説明だけでは少し引っかかる所見に感じます。

瀬谷崎

そうですね、1つの診断名で今ある所見を全部つなげようとすると、そこからはみ出す部分を後回しにしてしまいがちだと思います。ダブルクラッシュ症候群のように、複数の要因が重なっている可能性も含めて残しておくくらいがちょうどよいのかなと。

この方は結果として、医療機関でのCT・MRIによる精査で頸部の脊髄にかかる良性の腫瘍が見つかり、切除後にしびれは消えたということでした。石灰化を伴わない腫瘍はレントゲンには写りにくく、CTやMRIで初めて見つかることがある、という説明がありました。

2つの症例に共通する型

症状も年代も違う2例ですが、鑑別の筋道には共通する型がありました。

• 発症様式を見る。昨夜まで何もなかった状態から急に強い症状が出たのか、年単位で少しずつ強くなってきたのか。この違いだけで、疑うべき病態の方向はかなり絞られる
• 今ある診断名や既往だけで、目の前の所見をすべて説明できているかを都度確かめる。説明しきれない所見が残るなら、それを拾っておく

発症のしかたで絞り込むという視点は、腰やしびれに限らず広く使えます。腰痛・神経・内臓の鑑別マップのような見取り図を手元に持っておくと、候補を広く出しながら絞り込む作業がしやすくなります。

• 発症様式(突然か、緩徐に進行してきたか)を問診で確認する
• 安静時痛の有無と強さ、時間帯や活動との関係を具体的に聞く
• 足背動脈だけでなく後脛骨動脈の拍動も確認する(足背動脈は生まれつき触れない人が一定数いる)
• 既往の診断名だけで所見をすべて説明できているか、都度確かめる
• レントゲンが正常でも、石灰化のない腫瘍など写りにくい病態がある
• 説明のつかない所見が残ったら、医療機関へつなぐ

迷ったときは、つなぐことも役割のうち

今回の2例は症例報告として共有されたもので、参加者が実際に治療したケースではありません。ただ、候補を挙げ、問診と検査で絞り込み、答え合わせをするという流れを追体験することで、自分がこの患者さんを担当していたらどう動けたかを考える機会になったと思います。

危険な病気を疑うべき場面で確認できる所見を確認し、判断がつかないところは医療機関につなぐ。これも治療家としての役割の一つです。

検査で確定できない病態を患者にどう説明するかにもあるように、分かったところとまだ分からないところを分けて伝える姿勢は、紹介の場面でも大切になります。

瀬谷崎

危険な病気の候補を挙げて、確認できる所見を確認して、それでも判断がつかなければ医療機関に相談する。この流れを踏めていれば、紹介は自分の力不足ではなく、患者さんのために選んだ手段だと思います。